Fragebogen – speziell für Diabetiker!

Nehmen Sie sich einige Minuten Zeit und füllen Sie diesen Fragebogen so genau wie möglich aus. Anhand Ihrer Angaben können wir Sie dann optimal beraten und Ihnen hilfreiche Tipps für Ihre Gesundheit geben.

Persönliche Daten

Anrede

Herr Frau

Nachname*

Vorname*

Straße und Hausnummer*

PLZ*/Ort*

Telefon*

E-Mail*

Körpergewicht

Größe

Alter

Jahre

Fragen zu Ihrer Diabetes

Wie lange ist Ihnen Ihr Diabetes bekannt?

Jahre

Ist Ihnen Ihr Diabetestyp bekannt?

nicht bekannt

Typ-1-Diabetes

Typ-2-Diabetes

Schwangerschaftsdiabetes

Rauchen Sie?

nein

Treiben Sie Sport?

ja, und zwar:

nein

Haben Sie an einer Diabetikerschulung teilgenommen?

nein

stationär

ambulant

Kontrollieren Sie Ihren Blutzuckerwert?

nein

ja, Selbstkontrolle mit Harn

ja, Selbstkontrolle mit Blut

ja, durch den Arzt mit Harn

ja, durch den Arzt mit Blut
Wenn 'ja', wie oft?
mal im Monat
mal in der Woche
mal am Tag

Benutzen Sie ein Blutzuckermessgerät?

ja, Produkt:

nein

Hatten Sie schon Unterzuckerungen?

nein
Wenn 'ja', wie haben Sie darauf reagiert?

Andere Medikamente und Untersuchungen

Welche Arzneimittel verwenden Sie?

Medikament 1

Wann

Medikament 2

Wann

Medikament 3

Wann

Medikament 4

Wann

Verwenden Sie Insuline?

Insulin 1

Wann

Insulin 2

Wann

Welcher Arzt behandelt Sie?

Haben Sie Hautprobleme?

nein

ja, folgende:

Welche Pflegemittel verwenden Sie?

Nehmen Sie wichtige Nahrungsergänzungsmittel?

Ja Nein

Zink

Vitamin C

Chrom

Vitamin B

Andere, und zwar folgende:

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